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診療情報等開示申請書について
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当院では、患者様やご家族様からの求めに応じて、診療情報の開示を行っております。
以下資料を掲載しておりますので、ご覧ください。診療情報開示を申請される際は、
必要書類をご記入いただき、1階事務課に直接ご提出いただくか、事務課までご郵送ください。

診療記録等の開示を求める申請者の方へ 1 診療記録等の開示を求める申請者の方へ
本人確認書類の例 2 本人確認書類の例
診療情報の提供についてのご案内 3 診療情報の提供についてのご案内
診療記録等の開示申請書 4 診療記録等の開示申請書
診療記録等の開示申請書（記入例） 5 診療記録等の開示申請書（記入例）
診療情報開示にかかる個人情報の保護に関する承諾書 6 診療情報開示にかかる個人情報の保護に関する承諾書
ご提出先
社会医療法人財団白十字会 燿光リハビリテーション病院 事務課
〒857-0022 長崎県佐世保市山手町855-1
TEL : 0956-25-3210
※お問い合わせの際は、「診療情報提供に関すること」とお申し出ください。
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