群馬大学病院の外科の体制は第一外科と第二外科があり、それぞれに消化器外科、呼吸器外科、乳腺・内分泌外科などのチームがありますが、手術のやり方一つを見てもやり方が違い情報も共有されていませんでした。私自身も同じ経験を致しましたが、同じジャンルの研究チームであっても大学病院の中で科が違えば、所在地は同じなのにまるで地球の裏のように“遠い”存在になるのです。
野島病院長は記者会見で「閉鎖的な診療体制だった。外の専門化の意見にさらされず、診療の振り返りがなされなかった」と8人全員の診療で「過失があった」とした原因を振り返っています。手術をした第二外科で肝臓の担当医は2人だけで、診療のほとんどが問題の男性医師に任されていました。週1回は第二外科内で症例報告会議が行われましたが、個別症例毎の深い議論はなく、肝臓担当の2人の医師以外の同僚は意見を言うこともなかったようです。まさに、具英成教授が指摘されるように手術能力の評価や手術成績の検証などチェック体制がずさんだったと言わざるを得ません。このような閉鎖的な体制の中、死者が続発したということになります。
群馬大学病院のこの事件に対する最終報告書が公表された3月3日、腹腔鏡手術を受け死亡した患者の遺族の女性は、「亡くなった人はもう帰ってこない。でもとにかく真実が知りたい」と述べています。病院による調査報告の説明は受けたが、今も「どうしてこんなことに?」という疑問は消えず、「病院の一方的な話だけでは納得できない」と、なぜ男性医師が十分な検証も受けずに腹腔鏡手術を続けたのかについては触れてなく、「これは最終報告とは言えない」と感想を述べています。
野島病院長は「なぜもっと早く問題を把握して、対応できなかったのか。それが最大の問題だった」と沈痛な面持ちで振り返っていました。
群馬大学第二外科のホームページを見てみました。入院生活の部分のB)クリニカルパスには、次のような記載があります。
「入院中も患者さんに不安がないようにクリニカルパスとそれをサポートする冊子等を用いて、手術、退院までの一連の流れを説明し、医療スタッフと知識を共有し、不安を軽減できるような体制で診療を進めております。」